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BULLETIN D'INSCRIPTION
COORDONNÉES DU PREMIER PARTICIPANT LES INFORMATIONS SAISIES SERONT CELLES QUI APPARAITRONT SUR VOTRE FACTURE
Titre (*)	---- BébéEnfant MadameMademoiselleMonsieur
Nom (*)
Prénom (*)
Nationalité
Discipline
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) (*)
Adresse 1 (*)
Adresse 2
Code Postal (*)
Ville (*)
Pays	Choisissez votre pays AFRIQUE DU SUDAFRIQUE DU SUD-ZIMBABWEALBANIEALGERIEALLEMAGNEANTILLESARABIE SAOUDITEARGENTINEARMENIEAUSTRALIEAUTRICHEAZERBAIDJANAZERBAIDJANBAHAMASBAHREINBELGIQUEBELIZEBENINBHOUTANBOLIVIEBOTSWANABRESILBULGARIECAMBODGECAMBODGE-LAOSCAMBODGE-LAOS-THAILANDECAMBODGE-VIETNAMCAMEROUNCANADACAP VERTCHILICHINECHYPRECOLOMBIECOREE DU SUDCOSTA RICACOTE D'IVOIRECROATIECROISIERESCUBADANEMARKDISTRIBUTIONDUBAIECOSSEEGYPTEEQUATEURESPAGNEESTONIEETHIOPIEFINLANDEFRANCEGABONGEORGIEGRANDE BRETAGNEGRECEGRENADEGUADELOUPEGUATEMALAHOLLANDEHONDURASHONG KONGHONGRIEILE MAURICEINDEINDONESIEIRAKIRANIRLANDEISLANDEISRAELITALIEJAMAIQUEJAPONJORDANIEKAZAKHSTANKENYAKIRGHIZISTANLAOSLAOS-CAMBODGELAPONIELETTONIELIBANLIBYELITUANIELUXEMBOURGMACAOMADAGASCARMALAISIEMALDIVES MALIMALTEMAROCMARTINIQUEMAURITANIEMEXIQUEMONACOMONGOLIEMONTENEGROMYANMAR (Birmanie)MYANMAR (Birmanie)-THAILANDENAMIBIENEPALNICARAGUANIGERNORVEGENorvège/Finlande/SuèdeNorvège/Suède/FinlandeNOUVELLE CALEDONIENOUVELLE ZELANDEOMANOUGANDAOUGANDAOUZBEKISTANPAKISTANPANAMAPARAGUAYPAYS BALTESPAYS-BASPEROUPHILIPPINESPOLOGNEPOLYNESIE FRANCAISEPORTUGALQATARREPUBLIQUE DOMINICAINEREPUBLIQUE TCHEQUEREUNIONREUNION / MAURICEROUMANIEROYAUME UNIRUSSIESAINT MARTINSALVADORSENEGALSEYCHELLESSINGAPOURSLOVAQUIESLOVENIESOUDANSRI LANKASUEDESUISSESYRIESYRIE-JORDANIETADJIKISTANTAIWANTANZANIETCHADTHAILANDETHAILANDE-BIRMANIETHAILANDE-CAMBODGETHAILANDE-LAOSTHAILANDE-LAOS-CAMBODGETOGOTUNISIETURKMENISTANTURQUIEUKRAINEURUGUAYUSAUSA ESTUSA NYCUSA OUESTVENEZUELAVIETNAMVIETNAM-CAMBODGEYEMENZAMBIEZANZIBARZIMBABWE
Téléphone portable (*)
E-Mail (*)
Participe au séminaire	OUI       NON
PARTAGE DE CHAMBRE
- Si vous souhaitez deux factures distinctes pour le 1er et 2ème participant, merci de procéder à 2 inscriptions et de remplir le champ ci-dessous "partage de chambre". - Si vous souhaitez partager votre chambre avec quelqu'un que vous ne connaissez pas, merci de le mentionner dans les remarques.
Nom et prénom uniquement pour le partage de chambre
Je serai accompagné(e) de	0123 personne(s)
PASSEPORTS ET/OU CARTES D'IDENTITÉ selon destination (Scan à télécharger) Taille de la pièce jointe : 2Mo Maximum
Passeport du 1er participant
DEMANDE SPECIFIQUE DE DEPART AUTRES VILLES QUE PARIS En fonction des possibilités (sous réserve de disponibilités de MEDICERCLE) et moyennant paiement d'un supplément, je souhaite bénéficier d'un départ d'une autre ville que Paris	OUI       NON Aéroport : ----------------- AJACCIO BIARRITZ BORDEAUX CLERMONT FERRAND LILLELYON MARSEILLE MULHOUSENANTES NICE ORLY OUEST ORLY SUD PARIS ROISSY CHARLES DE GAULLE PAU STRASBOURGTOULOUSE
Remarques (régimes alimentaires spéciaux, allergies, handicaps etc...)

PRESTATIONS
Nb de pers.	Forfait/prestation	Prix par personne
01234	Prix par personne en chambre Twin	1 990 €
01234	Prix par personne en chambre double	1 990 €
01234	Chambre individuelle (prix base chambre double + supplément chambre individuelle) Si vous vous inscrivez seul/e, ce supplément vous sera obligatoirement facturé	2 340 €
1	Taxes d'aéroport	306 €
01234	Congrès	550 €
1234	Frais d'inscription	14 €
ASSURANCES Je souscris l'assurance globale, annulation, bagages, 3% du prix total du voyage. Télécharger le pdf		OUI       NON
01234	Assurance extension pandémie (qui peut être souscrite uniquement si l'assurance globale, ci dessus, est souscrite)	30 €

CONDITIONS PARTICULIERES ET GENERALES DE VENTE Cliquez pour télécharger le pdf J'ai pris connaissance des conditions particulières et générales de vente, et je les accepte.